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儿童骨骺骨折应警惕骨骺板提前闭合致畸
2017-03-13 15:40:09   来源:   评论:0 点击:

16岁的小瑞在一次搭乘摩托车后座时,遭遇飞来横祸,被一辆小轿车追尾,小瑞顿时腾空而起,从两米多高的空中直摔到地上,万幸的是没有生命...

     16岁的小瑞在一次搭乘摩托车后座时,遭遇“飞来横祸”,被一辆小轿车追尾,小瑞顿时腾空而起,从两米多高的空中直摔到地上,万幸的是没有生命危险,但右大腿已经明显肿胀畸形,站不起来了。
    当小瑞的父母赶到当地医院,看到小瑞明显比另一侧肿一大圈的大腿,顿时忧心忡忡,母亲更是泣不成声:“儿子才16岁,要是治不好这辈子可就毁了啊。”
    小瑞的父母以前就听说玉林市中西医结合骨科医院专治骨科,疗效显著,深得广大患者的好评,第二天便决定转到玉林市中西医结合骨科医院足踝一科治疗。
    经详细检查后,诊断小瑞为右股骨远端骨骺骨折。

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小瑞骨骺骨折X片

    经足踝一科黄永森主任主持科室讨论,认为小瑞为右股骨远端骨骺Ⅱ型骨折,这是骨骺损伤中常见的类型。其特点是断裂的平面先沿着骺板分离,然后带上三角形部分干骺端,即骨骺分离加干骺端部分骨折,因有三角形干骺端骨片,在肥大区和钙化区,然后转向干骺端,三角形骨片可大可小,该侧骨膜完整,而对侧骨膜已经撕裂。损伤机制由剪切力加上弯矩造成。多发生于10岁以上的儿童,这时他们的骺板相对比较薄。干骺端骨折切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜,以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运,禁用器械撬压骺板复位。内固定尽量垂直骺板插入,切莫横向穿越骺板。螺丝钉只能用于固定干骺端或体积较大的二次骨化中心,不应穿过骺板。
    确定手术方案后,由黄主任亲自主刀为小瑞施行了骨折切开复位内固定术。因术前阅片充分,术中定位精准,手术中骨折复位一次成功,避免对患者骨骺板2次损伤,术中出血仅100ml,出血少,效果满意。术后小瑞经足踝一科全体医护人员的精心护理,14天左右拆线,关节功能恢复良好。

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小瑞骨折术后X片

    转眼数个月过去,小瑞在父母的带领下,步行进入玉林市中西医结合骨科医院足踝一科复查,目前小瑞行走功能恢复正常,复查X片提示骨折线消失,已达骨性愈合标准。

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小瑞术后骨性愈合X片

    罗医师在此提醒大家:骺板损伤除有一般骨折的并发症外,更重要且特有的并发症是可导致骨骼生长功能障碍。其预后与受伤年龄、该骺板生长潜力和累及范围有关,发病年龄小、生长潜力大的骨骺受损,一旦发生并发症致畸程度严重。骺板生长功能遏制有两种原因:①由于骺板生长区软骨损伤破坏或血供障碍而致骺板失去生机提前闭合;②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折错位愈合、局部形成骨桥而使生长受遏制。骨骺损伤后,发生骨生长障碍的约占15%,绝大多数由Ⅲ~Ⅴ型损伤所致。如果单根骨的骺板停止生长(如股骨),就会出现两侧肢体长度不等长。如果由两根骨(小腿或前臂)组成,其中一根受累,就会出现同一肢体胫腓骨或尺桡骨之间长度不一,导致附近关节成角畸形,如踝关节内翻或外翻;腕关节尺偏或桡偏畸形。如果骺板中的一部分发生生长障碍,例如胫骨上端的内侧骺板停止生长,而其余部分正常生长,就会发生成角畸形,膝内翻。
    因此,凡小儿在骨的一端外伤以后出现肿胀、疼痛时,都要警惕骨骺损伤的可能,须摄X线片,至少要拍正、侧位片,必要时加摄正常侧肢作为对照。考虑到损伤机制,区分骨折线通过不同的骺板细胞层,预测对骨生长的影响程度,具有很大的临床意义。 

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图片来自网络

疾病治疗
1.处理原则
    固定方法切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜,以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运,禁用器械撬压骺板复位。内固定用克氏针为宜,尽量垂直骺板插入,切莫横向穿越骺板。螺丝钉只能用于固定干骺端或体积较大的二次骨化中心,不应穿过骺板,否则取钉后局部腔隙可形成骨桥,遏制局部骨增长。骨愈合后应及时取出内固定物。  
2.拆除固定的时机  
    骺板骨折愈合速度与干骺端相似,约3~4周,只需同一骨骼骨干愈合时间的一半左右,骨折不稳定,容易延缓愈合或不愈合,须拍片证实骨折愈合才能去除固定,下肢骨折去除固定后先练习关节活动,负重适当延后。 
3.骨骺损伤后修复。Ⅰ~Ⅳ型愈合时间大约是该干骺端骨折愈合时间的一半,因此,骨骺损伤越晚复位越困难。伤后超过10d,Ⅰ、Ⅱ型损伤用手法几乎不可能复位,暴力下复位或切开复位,有可能损伤骺板。因此伤后超过10d的Ⅰ、Ⅱ型损伤,不要再试行手法复位,可让其畸形愈合,以后截骨加以矫正。Ⅲ、Ⅳ型损伤却不同,移位陈旧性损伤势必造成生长障碍,为达到解剖复位和关节面平整,延迟开放复位也应实施。 
4.随访  
    骨骺损伤的患儿应定期随访,直到骨骺成熟为止,有时创伤后骺板生长不会立即完全停止,而是伤后6个月生长缓慢,然后再停止,甚至生长障碍要到青春期才能表现出来。伤后2年内密切观察,以后1~2年摄X线片一次。 
5.预后判断  
    ①损伤的类型。  ②损伤时患儿的年龄:一旦处理不当或损伤严重发生骨骺生长障碍,年龄越小,将来畸形越严重。 ③骨骺血供情况,血循环越差预后也越差,特别是股骨头和桡骨小头。  ④处理方法,粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺,有可能造成生长障碍。  ⑤开放性骺板损伤后感染,必然导致骺板破坏提前闭合。  ⑥牵拉性骨骺损伤。附着在这种骨骺的韧带和肌腱,因扭伤或肌肉突然收缩造成撕脱性骨骺分离,如肱骨内上髁撕脱和股骨小转子骨骺撕脱,这些损伤不引起生长障碍。
    骨骺损伤最主要的的治疗是预防,避免儿童外伤。专家建议:一旦骨骺损伤,应尽早到正规医院,给予石膏固定或手术治疗。




足踝一科:罗冬
后期编辑:信息宣教科

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