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内固定材料是否需要取出?
2017-02-10 10:15:58   来源:   评论:0 点击:

内固定取出术在骨科中较为常见,但其究竟是否需要取出目前仍存在争议。一般中国老百姓认为:谁都不愿意带块钢板过日子,手脚内有块钢板,搁...

    内固定取出术在骨科中较为常见,但其究竟是否需要取出目前仍存在争议。一般中国老百姓认为:谁都不愿意带块钢板过日子,手脚内有块钢板,搁着不舒服;手脚内有块钢板,易得风湿;死后火化了,一堆灰里面还有块废铁,而且内固定取出手术简单安全。事实真是这样吗?

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     从金属材料性质来讲,目前常用的医用不锈钢以及钛金属材料都具有很好的安全性能,钛金属具有更好的生物相容性。值得注意的是,核磁共振技术在不久的将来会像今天的CT检查一样得到普及,而不锈钢内固定物由于妨碍核磁共振检查,有逐步被淘汰的趋势。在美国,新型不锈钢内固定物已经出现,它也不会妨碍核磁共
振检查。无磁性而生物性能更好的钛金属材料成为目前国内内固定材料的主流种。目前对体内钛金属材料的临床观察已经有二十几年甚至三十几年以上的经验积累,大多数保留内固定物的患者无明显不良反应。因此许多专家认为对无症状的内固定患者可不必取出内固定。但在复杂的人体环境中,这些金属都潜在金属腐蚀的可能性,有排斥反应,部分人可能对金属钛产生过敏现象,但是这是较少发生的情况,如果存在这种情况,也是需要及时将内固定取出的。 

     从生物力学的角度分析,内固定材料置留体内会改变骨骼的受力状态,产生应力遮挡和应力集中两种现象。应力遮挡可能延迟骨折愈合,产生固定部位的骨质疏松等。应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡部位,使该部位承受的应力增加,比如钢板的两端,髋关节假体或伽玛钉的远端等部位,进而产生疲劳应力骨折。在所有的骨骼中,股骨承受最大的应力?,股骨钢板或者伽玛钉长期滞留的风险最大,因此建议应该取出股骨的钢板或者短节段髓内钉,但长节段髓内钉是个例外,尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险,但风险相对要小得多。

     还有一个问题就是儿童骨骼的内固定材料是否应该取出。从实验的资料分析,内固定材料至少在1到2年的短期内并不影响骨骼发育,对骨骼的长粗和长度生长几乎没有影响。但随着骨骼的生长,内固定材料有嵌入骨骼,或埋入骨骼的趋势,这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩大,而外层则是新骨埋旧骨。目前还很难评价钢板被埋入骨骼会对骨骼产生怎样的影响。尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧,但是我们建议在合适的时机早期及时取出,取出过晚会为手术造成很大的困难。

    内固定取出术的适应症包括:1、骨折愈合,但有不适的临床症状,比如疼痛、感染、功能受限等,骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围;2、股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定;3、固定下胫腓关节的钢板螺钉;4、内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象,比如脊柱内固定松动;5、特定职业,比如运动员、杂技舞蹈演员等的内固定材料有引起应力骨折风险者应考虑取出;6、患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期滞留体内的不确定性,主动要求取出者。

    目前临床上内固定拆除的手术较为普遍,但是现阶段并没有证据表明内固定物常规需要拆除。拆除内固定物会产生较多的经济问题,如手术花费,术后康复造成的工作耽搁等。目前临床上对内固定拆除的手术指征并无明确的定义,仅有少部分文献对内固定是否需要拆除进行了报道。现有的证据支持对内固定失败,感染,骨折不愈合,软组织受内固定物刺激等患者进行内固定拆除;但对临床骨折正常愈合的患者是否需要拆除尚缺乏统一的意见。内固定取出术具有一定风险,包括局部血肿、感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出等,并发症率在3%-20%之间,其中对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该在5%以内,其中包括神经损伤、深部感染以及再骨折等。前臂和大腿中下段骨折钢板取出术后发生再骨折的风险相对较高,再骨折率可高达10%以上,肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤的风险相对较大。最重要的是临床医生必须根据患者病史详细分析疼痛是否由内固定物引起的。患者也必须了解移除内固定物的风险和移除后疼痛仍有可能无法彻底缓解。在内固定拆除术后4月内,螺钉孔仍是应力较为集中的区域,此时需要对患肢进行保护,特别是前臂和大腿骨折取钢板的患者,避免过度激烈的应力撞击。建议在内固定螺钉拆除后 4月内禁忌过度剧烈的活动,半年内避免体育运动。 

     一般原则:下肢负重部位在术后骨折线消失1-2年取出较为合适,上肢一般在术后骨折线消失1年取出较为合适,如果想取出内固定,比上述时间晚一些也没关系,但不能早,取早了容易再骨折;也不能太晚,超过3-5年则取出困难。一般而言在哪个医院做的手术,就回到那个医院取比较合适。因为有的拧螺钉的工具不统一,如果在这家医院进行的内固定,到另外一家医院取,则有可能因为工具不配套而导致无法取出内固定,就好像手机充电器不合适而无法充电一样。
 

    附:内固定拆除具体时间如下:

骨折部位 上内固定后时间
上肢 ……………………… 12-18个月
踝部 ……………………… 8-12个月
胫骨干:
钢板 ……………………… 12-18个月
髓内钉……………………… 18-24个月
胫骨髁 ……………………… 12-18个月
股骨髁 ……………………… 12-24个月
股骨干 ……………………… 24-36个月
骨盆 ……………………… 10个月
股骨粗隆 ……………………… 12-18个月
股骨颈 ……………………… 12-18个月
(选自《骨科内固定-AO组织技术推荐》)



 

 撰稿人:骨病科 庞科

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