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皮瓣移植修复四肢创伤皮肤缺损骨外露感染创面诊治
2012-09-29 10:54:39   来源:   评论:0 点击:

皮瓣移植修复四肢创伤皮肤缺损骨外露感染创面诊治随着手工业、建筑、渔业、交通业等的发展,人们的外伤越来越多,四肢是人们的劳动器官,受...
皮瓣移植修复四肢创伤皮肤缺损骨外露感染创面诊治
随着手工业、建筑、渔业、交通业等的发展,人们的外伤越来越多,四肢是人们的劳动器官,受伤是最先发生的,常常是由于人的机体本能反应,肢体得以保全,局部的皮肤难逃厄运,有时皮肤尚存,但挫伤严重无法进行再植。皮肤是机体的第一道免疫屏障,皮肤缺损后皮下的组织得不到保护,一般6~8小时创面污染,(但是如果创面污染严重或细菌毒性强,当细菌浓度达到106/g组织时易形成细菌种植感染[1]在4~6小时即可变成感染),继之导致感染、组织坏死,甚至最终往往导致截肢的严重后果。
一、诊断标准:
1、外伤史:病员均有不同程度的外伤史(包括骨、肌肉、皮肤等不同程度损伤。)
2、局部皮肤缺损,骨和肌腱肌肉或其他皮下组织外露,伤口有渗出或流脓,创面经久不愈。新鲜创面受到污染、感染,创面周围皮肤有瘢痕化、骨头有变性或有死骨形成,有臭味。
3、已采用传统方法治疗不能修复,创面不能采用常规的处理办法修复(指常规植皮)。
4、X线诊断可明确:①骨与关节损伤;②骨与关节畸形;③骨与关节损伤的类型。
二、中西医结合诊断分期分型
(一)分型
1、热毒炽盛型
(1)临床病象:缺损周围皮肤红肿或呈紫红色,脓液腥臭,伴发热、头痛、目赤、关节疼痛、舌红苔黄、脉弦数。X线检查可确定骨折类型。
(2)证候分析:外伤暴力致肌肤或筋骨受损,余毒未清,毒邪直入,气滞血凝,雍塞经络,久而化热,热盛化腐而化脓,溢出创面,肌肤红而肿。
2、湿热瘀阻型
(1)临床病象:创面灼热、刺痛,全身无力,胃纳差,脓稠呈黄色,汗出不退,或有腰痛,或发热口苦,局部皮肤红、肿、热、痛,舌质红,苔腻、脉数。X线检查可确定骨折类型。
(2)证候分析:外伤暴力致肢体皮肤受损,余毒未清,复遇寒邪外侵,雍遇于肌肤、筋骨,热毒内盛、湿热瘀阻于内,热盛肉肿,肌肤红痛。
3、脾肾亏虚型
(1)临床病象:久病体弱,面色潮红,腰膝酸软,创面周围皮肤呈暗黑色,外露骨质发黄,脓液稀薄,舌质淡而脉细沉。X线检查可确定骨折类型。
(2)证候分析:外伤暴力致肢体皮肤受损,失于治疗或肌肤缺如过多,机体无力复原,久病消耗,气血不足,肝肾亏虚,则精神疲乏、纳差,形寒肢冷,筋骨失养而黄,病情延绵。
(二)分期
1、早期:肢体初受损伤,肌肤坏死界线不清,但感染不甚,经清创后,创面易于修复。
2、中、晚期:创面周围瘢痕形成并创面有感染,骨质外露,渗液流脓,反复发作,经久不愈。骨失肌肤遮盖而变黄或变黑,体质瘦弱,传统方法已无法修复创面。
三、中医治疗措施
1、非手术治疗:
(1)一般治疗:肢体制动,防止畸形的发生。同时可减轻疼痛,减少感染扩散及肌肉痉挛。制动可采用石膏托、夹板及牵引等方法。
(2)创面处理:清除创面上的坏死、失活组织,外用祛腐散敷创面或外敷黄软膏,可以达到清热解毒,消炎祛痛、祛腐生肌的作用。
1祛腐散组成:黄降丹62.8g,轻粉22g,制乳香22g,制没药22g,血蝎15.7g,龙骨15.7g,冰片2.5g,麝香0.9g,共研末,适量外用,每日1次。
2黄软膏组成:川足25条,梅片95g,川连378g,生地188g,归身188g,黄芩378g,黄柏500g,黄蜡3500g,花生油7500g制成药膏。
用法:适量外敷创面,每日1次。疗程根据创面情况而定,一般3-7天。
(3)抗生素应用:早期全身、局部可以同时使用抗生素,确定致病菌及敏感性后,更改相应抗生素,疗程根据抗生素的效果而定,一般为15-20天。
(4)支持疗法:输液、输血。
(5)辨证用药:
早期:清热解毒,活血祛瘀,通经活络。
方剂:正骨1号片(见骨折辨证用药)每日3次,每次5片,疗程5-7天。仙方活命散合黄连解毒汤(穿山甲15g(先煎)、天花粉9g、甘草6g、乳香10g、白芷6g、赤芍6g、贝母6g、黄柏9g、黄连9g、栀子9g、防风9g、没药6g、炒皂角刺9g、归尾6g、陈皮6g、金银花12g)每天一剂,疗程5-7天。
中、晚期:
①内服用药:扶正祛邪,托里透脓,补益气血,托毒生肌。方剂:托里透脓散(党参12g、黄芪15g、炒白术9g、当归9g、穿山甲15g(先煎)、皂角刺6g、白芷6g、升麻6g、青皮9g、甘草6g)人参养荣汤(人参9g、茯苓9g、白术9g、甘草6g、当归9g、熟地15g、白芍9g、肉桂5g、黄芪12g、远志9g、五味子6g、生姜3片、橘皮9g。)每天一剂,疗程7-15天。
②外用药:创面愈合,舒筋活络,改善肢体关节活动功能。
方剂:洗四方(组成:香茅、石南藤、大力王、三叉苦、艾叶、穿破石、宽筋藤各30g煎成半盆药水)先熏后洗,边洗边活动关节,每日二次.疗程根据伤肢功能恢复情况而定,一般15-30天.
2、手术治疗
(1)手术适应症
①外伤所致组织缺损感染创面,或伴有骨或肌腱外露(创面)>16c㎡,而无法用其它传统方法修复者。
②受皮区及其附近有可以吻合的正常血管。
③感染创面已经彻底清除坏死、失活组织,全身及局部感染已控制。
④身体状况可耐受较长时间手术。
(2)术式
①创面<16 c㎡行常规皮瓣转移,如交叉皮瓣、推移皮瓣、创面条件好的(无瘢痕形成,血运良好)可行不带血管蒂的皮瓣移植。
②创面>16 c㎡的,有骨外露者,创面周围有可利用的良好皮肤者,可行带血管的转移皮瓣(如小腿下端皮肤缺损骨外露,足背带血管蒂转移皮瓣等)。
③创面> 16c㎡的,有骨外露者,而创面周围无可用的皮肤时,则应选择使用带血管游离皮瓣移植。
④游离皮瓣的选择:在关节部位的,应选取皮肤弹性好并且能承受较强耐磨性的皮瓣。创面较大的要选择切取面积较大的有知名动脉支配的皮瓣。如足背皮瓣、前臂皮瓣、背阔肌骨瓣、肩胛背皮瓣等。
⑤修复创伤面的同时,要修复创面上的肌肉、肌腱、神经、血管时,应选择复合性的皮瓣,即切取皮瓣,应包括相应的组织来进行修复。
(3)术后处理及注意事项:
①预防贫血、低蛋白血症、急性肾功能衰竭等。
②保持良好的消毒隔离,维护一定室温(22C左右),适当通风,观察血液循环的危象、肿胀、感染及出血等。
(4)手术后药物治疗
①西药:抗感染药物(青霉素、庆大霉素、先锋霉素等),疗程15-20天,抗凝药物:罂粟碱等,根据病情确定疗程,一般3-5天。
②中药:手术早期:丹参注射液,同时使用消肿止痛,活血化瘀药物,可提高皮瓣的成活率,给予口服正骨1号片5-7天。(方剂:制田七7g,红花9g,大黄、生地、乌药、血蝎各6.3,川仲、香附各9.9g,乳香、没药各13g)每天3次,每次5片。疗程7-14天。
治疗后期辨证治疗:
皮瓣愈合,以舒筋活络、补益气血为主。
方:正骨3号片
药物:五指牛奶16g 鸡血藤16g 千斤拔16g 杜仲16g 牛膝7g 五加皮10g 归身7g 川断10g
用法:每日3次,每次5片。疗程21-35天。
外用药:洗四方(组成见前)熏洗伤肢。每日2次。
3、患肢制动:制动15天,术后15-20天拆线。带蒂皮瓣制动到断蒂后并根据骨折的稳定状态再考虑是否做新的固定制动。
四、疗效分析
疗效标准:
治愈:肢体畸形矫正,切口皮瓣愈合,已拆线,功能恢复好,或已不需住院治疗。
好转:切口、皮瓣愈合,已拆线,肢体部分功能恢复。
未愈:皮瓣感染、坏死。
 [出院标准]
伤口愈合,拆线,无并发症,需住院阶段已结束。或虽有并发症,经治疗症状缓解,可以在门诊治疗。
五、中医难点分析
难点主要体现:部分创面存在慢性炎症,需长期换药,增加患者负担。
针对难点采取的措施:在应用抗生素的同时,充分配合使用黄连解毒汤、托里透脓散、人参养荣汤,四妙勇安汤等,清热解毒,增强机体抗病力,使伤口愈合加快。

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